|
Silahkan isi data anda pada form
pendaftaran berikut dan perhatikan
bagian yg bertanda
bintang (*) harus anda isi atau pilih |
|
Username *
username member login anda sekaligus akan digunakan sebagai
alamat URL Web Replika
anda nanti, tidak dapat dirubah/diganti, maksimal 15 karakter tanpa spasi
|
|
Password *
password login member area, maksimal 15 karakter tanpa spasi
|
|
Nama *
Nama anda sesuai kartu
identitas, maksimal 33 karakter
|
|
Nomor
Kartu Identitas *
Nomor kartu identitas (KTP/SIM) yang masih berlaku, tanpa
spasi minus (-) atau titik (.)
|
|
Jenis Kelamin *
|
|
Tanggal Lahir *
dd-mm-yyyy contoh: 01-12-1975
|
|
Alamat-1 (sesuai identitas)
*
|
|
Kota *
maksimal 26 karakter
|
|
Propinsi *
|
|
Kode Pos
boleh anda isikan nanti/menyusul
|
|
Alamat-2 (untuk surat
menyurat dan pengiriman paket)
mohon isi lengkap untuk alamat pengiriman
staterkit serta surat menyurat lainya
atau kosongkan saja jika sama degan alamat
kartu di identitas anda (Alamat-1)
|
|
Nomor Telpon rumah/kantor
silahkan isi nomor telpon rumah/kantor
anda jika ada
|
|
Nomor Hand Phone
silahkan isi nomor Hand Phone anda jika
ada
|
|
Email *
mohon gunakan alamat email aktif anda, maksimal
33 karakter
jika anda belum memiliki
alamat email isikan saja : hwiquadroplan@yahoo.com
|
|
Yahoo Messenger
@yahoo.com
isikan Yahoo Messenger anda untuk chatting /online
support jika ada,
boleh sama dg alamat email anda namun harus email
Yahoo maksimal 33 karakter
|
|
Nama pasangan anda
nama istri/suami anda, kosongkan jika single
(tidak ada pasangan), maks 33 karakter
|
|
Jenis Hubugan
pilih Single jika anda belum menikah/tidak
ada pasangan, pilih Istri jika pasangan anda adalah
istri dan pilih Suami jika pasangan anda adalah suami
|
|
Nama Ahli Waris
isikan nama ahli waris anda maksimal 17 karakter,
sementara boleh dikosongkan
|
|
Hubungan
dg Ahli Waris
|
|
Nama
Bank *
Pilih nama bank anda, jika bank anda
tidak termasuk salah satu bank rekomendasi
untuk sementara anda bisa pilih NON BANK
|
|
Nomor Rekening
*
Nomor rekening berupa angka (0-9) saja, tanpa tanda minus (-), titik
(.) spasi atau karakter lain, maksimal 14 karakter, isikan 000 saja jika anda pilih NON BANK
|
|
Nama
Nasabah *
Nama nasabah nama tertulis dibuku rekening, isikan 000 saja jika NON BANK
|
|
Jenis paket usaha /pendaftaran *
Pilih Paket Pendaftaran anda, harga sudah termasuk biaya Kirim seluruh Indonesia.
Reguler Promo = SKT (Stater Kit) + KDI (Kartu Distributor HWI) + CMP10N
Reguler = SKT + KDI + 25pv
Premium = SKT + KDI + QQ + 3GPB + 200pv
Platinum = SKT + KDI + 2QQ + 4GPB + 3BC + 345pv
Premium SP = SKT + KDI + CMP8 + GPB + 200pv
Platinum SP = SKT + KDI + CMP8 + EvaBox + 3BC + 335pv
Titanium SP = SKT + KDI + 3CMP8 + 4EvaBox + QQ + 3BC + Free PV 6 bulan @200pv
|
|
Nama Sponsor :
M.ali.sholehudin
Asal Kota Sponsor :
Jember
Distributor Id Sponsor :
1057435
|
|
|
